Էրիթրոդերմիա (Խ.Մ. Խաչիկյան)

Էրիթրոդերմիայի ախտորոշման ժամանակակից մոտեցումները

Երևանի Մխիթար Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարան

Ներածություն

Էրիթրոդերմիայի վերաբերյալ աշխատանքները սահմանափակ են, իսկ ախտորոշման ալգորիթմ, որպես այդպիսին, գոյություն չունի։ Կան, անշուշտ, համապատասխան ախտանիշներ- տարբերանշաններ, համապատասխան հետազոտություններ, որոնք բավարար չեն ախտորոշման և առավել ևս տարբերակիչ ախտորոշման համար։

Բանն այն է, որ կլինիկական ախտորոշման ճշգրտությունը 50%-ից ավելին չէ (չի համապատասխանում վերջնական ախտորոշմանը մոտ 50% հիվանդների շրջանում, մասնավորապես, պսորիազային և դեղորայքային էրիթրոդերմիաների ախտորոշման ճշգրտությունը մոտ 30% է, ատոպիկ էրիթրոդերմիայինը` մոտ 20%, սնկաձևմիկոզայինը` 10% և այլն)։ Ընդհակառակը, համալիր ախտորոշման ճշգրտությունը հասնում է մոտ 90%-ի, ուստի համակողմանի մոտեցում է անհրաժեշտ ունենալ այս խնդրում։

Տարբերում ենք առաջնային կամ իդիոպաթիկ (զարգանում է առերևույթ առողջ թվացող մաշկին, հաճախ դեղորայքի ընդունման հետևանքով, զարգացման մնացած մեխանիզմները հայտնի չեն) և երկրորդային (զարգանում է նախորդող մաշկախտի հարաճման հետևանքով) էրիթրոդերմիաներ [1, 5]։

Բնորոշումը

Էրիթրոդերմիան (կարմիր մաշկի համախտանիշ, «red man») կյանքին վտանգ սպառնացող (բարձր մահացությունը պայմանավորված է հիվանդությանը նախորդող մաշկախտի առանձնահատկություններով և զարգացող նյութափոխանակային խախտումների բնույթով) բարդ համախտանիշ է, որը բնորոշվում է (խոսքը վերաբերվում է բոլոր էրիթրոդերմիաներին)՝ մաշկային ծածկույթի համակողմանի տարածուն (80-90%) հիպերեմիայով (էրիթեմայի համեմատաբար փոքր օջախները ծայրամասային աճի հետևանքով միաձուլվում են՝ վերաճելով էրիթրոդերմիայի), արտահայտված ներսփռանքով (մաշկը հաստանում և ամրանում է, ճաքում, արյունահոսում, առաջանում է ձգվածության զգացողություն), մանր կամ խոշորթերթանման թեփոտումով, ավշային հանգույցների մեծացումով (դերմատոպաթիկ լիմֆադենոպաթինա, ուղեկցում է էրիթրոդերմիան գրեթե մշտապես), մաշկի քորով (հաճախ անտանելի), ջրաէլեկտրոլիտային հաշվեկշռի խախտումով, հիվանդի ընդհանուր վիճակի փոփոխությամբ [2, 6–8]։

Բնորոշ է նաև մազերի նոսրացումը և կամ մազաթափությունը (ամենից հաճախ դիտվում է սնկաձևմիկոզային էրիթրոդերմիայի դեպքում), եղնգաթիթեղիկների փոփոխությունները (ենթաեղնգային հիպերկերատոզ, լեյկօնիխիա, օնիխոլիզ, մատնոցի ախտանիշ, ճարպային բծի ախտանիշ և այլն), ափերի և ներբանների մաշկի կերատոդերմիան, կոպերի այտուցը (հնարավոր է էկտրոպիոնի զարգացում), մարմնի ջերմաստիճանի անվերահսկելի փոփոխությունները (հիպերթերմիա և հիպոթերմիա), հաճախասրտությունը և այլն։ Որոշ էրիթրոդերմիաներ (սնկաձևմիկոզային էրիթրոդերմիա) դրսևորվում են գերգունակային բծերով [2, 7, 11]։

Պատճառագիտությունը

Էրիթրոդերմիայի զարգացման գործում նշանակալի դեր ունեն խրոնիկական մաշկախտների ոչ ադեքվատ ընդհանուր և տեղային բուժումը (դեղորայքով մակածված էրիթրոդերմիա, հատկապես նշանակալի են՝ ասպիրինը, կապտոպրիլը, դիազեպամը, ֆենոբարբիտալը, օմեպրազոլը, ինդոմետացինը, վերապամիլը և այլն), որի հետևանքով հիվանդությունները հարաճում են։

Կարևորում ենք նաև կոմորբիդ, հատկապես ուռուցքային ախտաբանությունը (B-բջջային լիմֆոմաներ, լեյկեմիաներ, ներքին օրգանների, առավել հաճախ կոկորդի, թոքերի, լյարդի, ստամոքսի, աղիների, ձվարանների և ֆալոպյան փողերի ուռուցքային ախտահարումներ, հիստիոցիտոզ և այլն) և այլն [11–18]։

Էրիթրոդերմիան կարող է զարգանալ նաև բշտախտի, Դևերժիի կարմիր թեփատու որքինի, նորվեգական քոսի, դերմատոմիոզիտի և այլ հիվանդությունների դեպքում [3, 19]։

Կլինիկան

Պսորիազային էրիթրոդերմիա

Պսորիազային էրիթրոդերմիան պսորիազով հիվանդների շրջանում հազվադեպ հանդիպող (պսորիազով հիվանդների 1%-2,25%-ի մոտ), սակայն մյուս էրիթրոդերմիաների մեջ ամենահաճախադեպ էքսֆոլիատիվ դերմատիտն է, որը հաճախ ուղեկցվում է բազմաօրգանային անբավարարությամբ և հատկանշվում է մահվան մեծ ներուժով։ Ուստի շատ կարևոր է նրա ճիշտ և ժամանակին ճանաչումը` անհապաղ բուժօգնության տրամադրման նպատակով [1, 20]։

Պսորիազային էրիթրոդերմիան հաճախ առաջանում է գլյուկոկորտիկոստերոիդային պատրաստուկների անսպասելիորեն հանելու հետևանքով (հանման համախտանիշ)։

Եթե պսորիազի ախտածագման վարկածում գերակշռում է իմուն պատասխանի T1-հելպերային ֆենոտիպը, ապա պսորիազային էրիթրոդերմիայի դեպքում` T2-հելպերային ֆենոտիպը [1, 20]։

Պսորիազային էրիթրոդերմիայի ախտորոշմանը բորբոքային բնույթի համակողմանի էրիթեմայից բացի կարող են օգնել անամնեզում պսորիազի մասին տեղեկատվությունը, խոշորթերթանման թեփոտումը (բջիջների ոչնչացումը և էլիմինացիան` 30 գրամ/օր արագությամբ), ափերի և ներբանների կերատոդերմիան, դերմատոպաթիկ լիմֆադենոպաթիան, և իհարկե, պսորիազին բնորոշ դասական ախտանիշները (Կեյնինգ-Գասենֆլյուգի բնաճարպային բծի, ծայրային թաղանթի, Պոլոտեբնովի արյունային ցողի, Պիլնովի եզրագոտու, Վորոնովի պսևդոատրոֆիկ եզրագոտու, ճարպային բծի, ատրոֆիկ օնիխոդիստրոֆիայի կամ օնիխոլիզի, հիպերտրոֆիկ օնիխոդիստրոֆիայի կամ ավազային ալիքների, կետային օնիխոդիստրոֆիայի կամ մատնոցի ախտանիշներ, Կեբների իզոմորֆ ֆենոմեն, Կարտամիշևի փորձ և այլն)։ Պսորիազային էրիթրոդերմիայի բուժումը ագրեսիվ է։ Կիրառվում են հակաբորբոքային, իմունաճնշիչ, կենսաբանական և այլ ազդեցության պատրաստուկներ, ինչպես նաև 4-ֆոսֆոդիէսթերազայի ճնշիչներ (ապրեմիլաստ և այլն) [1, 21]։

Ախտահյուսվածքաբանական և իմունահիստոքիմիական հետազոտությունները բարձրացնում են ախտորոշման ճշգրտությունը, հնարավորություն ստեղծում տարբերակիչ ախտորոշման համար (տե՛ս ստորև)։

Ատոպիկ էրիթրոդերմիա

Ատոպիկ դերմատիտը խրոնիկական բորբոքային բնույթի հիվանդություն է, որի զարգացման մեջ առանձնահատուկ դեր ունեն ժառանգական նա­խատրամադրվածությունը, T1-իմուն պատասխանի փոխակերպումը T2-իմուն պատասխանի, շատ հաճախ արյան շիճուկում IgE-ի բարձր խտությունը և այլն [1, 22]։

Ատոպիկ դերմատիտը կլինիկորեն արտահայտվում է բորբոքային բնույթի բազմաթիվ քոր­վող համաչափ ձևաբանական տարրերի առաջացումով, որքինացումով, ԿՆՀ-ի և ՎՆՀ-ի գործընթացի մեջ ընդգրկման և β-ադրենէրգիկ ընկալիչների մասնակի պաշարման նշաններով և այլն։

Ատոպիկ դերմատիտը ոչ հազվադեպ կարող է վերաճել ատոպիկ էրիթրոդերմիայի, որի ախտորոշմանը բորբոքային բնույթի համակողմանի էրիթեմայից զատ կարող են օգնել անամնեզում ատոպիկ դերմատիտի մասին տեղեկատվությունը, էրոզիաները և էքսկորիացիաները, ափերի և ներբանների կերատոդերմիան, դերմատոպաթիկ լիմֆադենոպաթիան, ինչպես նաև, ատոպիկ դերմատիտին բնորոշ դասական ախտանիշները (մորթե գլխարկի, ատոպիկ դեմքի, Դենի-Մորգանի ստորկոպային ծալքի, պսևդո-Խերտոգե, ատոպիկ հոնքերի, ատոպիկ կոպերի, առաջպարանոցային ծալքերի, ատոպիկ շրթունքների, քթանցքերի ճաքերի, ատոպիկ ափերի, ատոպիկ արմունկների, ատոպիկ եղունգների, ատոպիկ ներբանների, Լիմբարսկայայի, Անդոգսկու ախտանիշներ, կերատոկոնուս, կրկնվող կոնյունկտիվիտ և այլն) [22]։

Շատ կարևոր է ատոպիկ էրիթրոդերմիայի ժամանակին ախտորոշումը (հիվանդի և նրա մերձավոր ազգականների շրջանում ալերգիկ բնույթի հիվանդությունների բացակայությունը չպետք է նվազեցնի բժշկի զգոնությունը) և անհապաղ բուժումը [22]։

Կլինիկական հետազոտությունների հետ համատեղ, ախտահյուսվածքաբանական և իմունահիստոքիմիական հետազոտությունները բարձրացնում են ախտորոշման ճշգրտությունը (տե՛ս ստորև)։

Դեղորայքային էրիթրոդերմիա

Դեղորայքային (դեղորայքով մակածված) էրիթրոդերմիայի` այլ էրիթրոդերմիաներից տարբերակիչ ախտորոշման տեսակետից նշանակալի հատկանիշներ են՝ գործընթացի սուր սկիզբը, մաշկային ծածկույթի խոշորթերթանման թեփոտումը, ռեակտիվ լիմֆադենոպաթիան, ենթադրվող պատրաստուկի հանելու և համապատասխան բուժման դեպքում գործընթացի արագ ապաճումը [23]։

Կլինիկական, ախտահյուսվածքաբանական և իմունահիստոքիմիական հետազոտությունները համատեղ բարձրացնում են ախտորոշման ճշգրտությունը (տե՛ս ստորև)։

Դևերժիի կարմիր թեփատու որքինային էրիթրոդերմիա

Դևերժիի կարմիր թեփատու որքինային էրիթրոդերմիայի գլխավոր հատկանիշներն են՝ էրիթրոդերմիայից զերծ գազարագույն օջախները, ափերի և ներբանների կերատոդերմիան, ձեռքերի թիկնային մակերեսի հիպերկերատոտիկ հանգույցիկները և այլն։

Գործընթացի սկզբում դեմքի մաշկին (հաճախ՝ այտերի շրջանում) և կամ իրանին առաջանում են կարմրանարնջագույն («սաղմոնագույն»), հստակ եզրագծված սահմաններով, էրիթեմային—թեփային խոշոր վահանակներ, որոնք կարող են տարածվել՝ ի վերջո ընդգրկելով ողջ մաշկային ծածկույթը (պահպանվում են միայն առողջ մաշկի գազարագույնսաղմոնագույն) փոքրիկ կղզյակները [3, 11]։

ԳՄՄ—ին (գրեթե միշտ ախտահարվում է) թույլ էրիթեմային ֆոնին դիտվում են դեղնավուն, ասբեստանման, մաշկի վրա ամուր նստած մանր թեփուկներ (մանր թիթեղային թեփոտում, զարգացման այս շրջանում շատ նման է սեբորեայի)։

Դևերժիի կարմիր թեփատու որքինային էրիթրոդերմիայի ախտորոշմանը օգնում են նաև Դևերժիի կարմիր թեփատու որքինին բնորոշ դասական, գրեթե ախտահատուկ Բենյեի էրիթրոկերատոտիկ կոնաձև հանգույցիկների (դեղնավուն-նարնջագույն ֆոլիկուլային սրածայր հանգույցիկներ) և ընկույզի կեղևի կամ քերիչի (մաշկը շփելիս քերիչի տպավորություն է ստեղծվում) ախտանիշները (ձեռքերի պրոքսիմալ ֆալանգների, նախադաստակի թիկնային մակերեսներին, արմունկներին և ծնկներին դիտվում են ֆոլիկուլային հիպերկերատոզի օջախներ, որոնք շոշափելիս բավականին անհարթ են) [3, 11]։

Ափերը և ներբանները նույնպես ընդգրկվում են գործընթացի մեջ (պալմոպլանտար կերատոդերմիայի նարնջագույն օջախներ, ցավոտ ճաքեր)։

Ի տարբերություն սնկաձևմիկոզային էրիթրոդերմիայի, քորը թույլ է արտահայտված։

Կլինիկական, ախտահյուսվածքաբանական և իմունահիստոքիմիական հետազոտությունները համատեղ բարձրացնում են ախտորոշման ճշգրտությունը (տե՛ս ստորև)։

Էրիթրոդերմիան սնկաձև միկոզի դեպքում

Սնկաձև միկոզը մաշկային T-լիմֆոմաների տեսակ է, որը հատկանշվում է հիշողության T-հելպերների էպիդերմոտրոպիզմով։ Կլինիկորեն այն դրսևորվում է համակողմանի բորբոքային էրիթեմայով կամ պոյկիլոդերմիայով [24, 25]։

Ի տարբերություն այլ էրիթրոդերմիաների (պսորիազային, ատոպիկ և այլն), սնկաձևմիկոզային էրիթրոդերմիան զարգանում է համեմատաբար ավելի մեծ տարիքում (40-ից հետո) և բնութագրվում է առավել ինտենսիվ այտուցով ու ներսփռանքով (հստակ եզրագծված, կանգային կարմրավուն), թույլ թեփոտումով (մանրթիթեղային, անգամ ալրանման), մաշկի շագանակավուն-կապտավուն գունակավորումով (պայմանավորված է բուն մաշկի պտկիկային շերտում մելանինի մեծ քանակների կուտակումով), ափերի և ներբանների կերատոդերմիայով, խորը ակոսներով, շատ ավելի հաճախ, քան այլ էրիթրոդերմիաների դեպքում զարգացող մազաթափությամբ, համակողմանի լիմֆադենոպաթիայով, մշտական կպչուն քորով [24]։

Ախտահյուսվածքաբանական և իմունահիստոքիմիական հետազոտությունները բարձրացնում են ախտորոշման ճշգրտությունը, հնարավորություն ստեղծում տարբերակիչ ախտորոշման համար (տե՛ս ստորև)։

Դերմատոմիոզիտային էրիթրոդերմիա

Դերմատոմիոզիտային էրիթրոդերմիան ուղեկցվում է դասական դերմատոմիոզիտի ախտանիշներով (հելիոտրոպ էրիթեմա, պոյկիլոդերմիա, Գոտտրոնի ախտանիշը, եղնգահունի հատվածում տելեանգիէկտազիաներ, մկանային թուլություն ակնոցի ախտանիշը և այլն) [26, 27]։

Կարմիրտափակորքինային էրիթրոդերմիա

Կարմիրտափակորքինային էրիթրոդերմիան ուղեկցվում է դասական կարմիր տափակ որքինի ախտանիշներով (Ուիկհեմի ցանցի, Բենյե I ախտանիշներ, Կեբների իզոմորֆ ֆենոմեն, ութ P-երի կանոն, բերանի խուռոչի լորձաթաղանթին՝ ցանցաձև մակերեսով մանուշակագույն հանգույցիկներ) [28, 29]։

Թերթաձև բշտախտային էրիթրոդերմիա

Թերթաձև բշտախտի դեպքում զարգացող էրիթրոդերմիայի դեպքում իրանի վերին կեսում և դեմքին դիտվում են բազմաթիվ էրոզիաներ և կեղևներ [30]։

Էրիթրոդերմիան ՁԻԱՀ-ով անձանց շրջանում

Էրիթրոդերմիան ՁԻԱՀ-ով անձանց շրջանում դրսևորվում է մաշկի համակողմանի հիպերեմիայով։ Երևույթներն ընթանում են շատ ծանր և բուժման նկատմամբ բեկանելի են։ Ցանկալի է հիվանդների բուժումը կազմակերպել մաշկաբանական կլինիկայում` վարակաբանի մասնակցությամբ [31]։

Էրիթրոդերմիայի ախտորոշման ալգորիթմը

Անամնեզ

Անհրաժեշտ է տեղեկանալ`

• խրոնիկական սոմատիկ հիվանդության առկայության մասին,
• խրոնիկական մաշկային հիվանդության առկայության մասին,
• դեղորայքի ընդունման փաստի մասին,
• հնարավոր սադրիչ գործոնի առկայության մասին։

Կլինիկական զննում

Անհրաժեշտ է`

• ուշադիր զննել ամբողջ մաշկը, փորձել գտնել ու փաստարկել ենթադրվող առաջնային մաշկային հիվանդության հիմնական ախտանիշները,
• ուշադիր զննել լորձաթաղանթները,
• ուշադիր զննել մազային ծածկույթը,
• ուշադիր զննել եղունգները,
• հետազոտել ավշային հանգույցները,
• շոշափել որովայնը, ստանալ օբյեկտիվ տեղեկատվություն օրգանոմեգալիայի առկայության վերաբերյալ։

 Մաշկի և ավշային հանգույցների բիօպսիա

Անհրաժեշտ է պարզաբանել բորբոքման 4 մոդելներից (պատտերն) որն է գերակայում`

• պսորիազանման մոդել (պսորիազիֆորմ ականթոզ, հիպերկերատոզ, պարակերատոզ, հիպոգրանուլոզ, նեյտրոֆիլներ վերնամաշկում և դերմայում) [4, 32],
• էկզեմային մոդել (ականթոզ, սպոնգիոզ, լիմֆոցիտների էկզոցիտոզ, պարակերատոզ) [4, 32],
• Interface-մաշկաբորբային (Interface-մաշկաբորբեր՝ մաշկային բորբոքային, վարակային, ուռուցքային, էրիթրոդերմային բնույթի հիվանդությունների շարք, երբ առաջնային ախտաբանությունը տեղակայված է դերմո-էպիդերմալ գոտում, իսկ դրանց արդյունքում վերնամաշկում կատարվող երկրորդային փոփոխություններն օգնում են տարբերակելու այդ հիվանդությունները, պարզաբանում ենք նաև Interface-մաշկաբորբի տեսակը՝ սուր ցիտոտոքսիկ փոփոխություններով, վաղաժամ տերմինալ տարբերակումով, պսորիազային հիպերպլազիայով, անկանոն վերնամաշկային հիպերպլազիայով, վերնամաշկի ատրոֆիայով ուղեկցվող) մոդելը (վակուոլյար մոդել, վերնամաշկի հիմային շերտի հիդրոպիկ դիստրոֆիա և լիմֆոցիտների ու ապոպտոտիկ մարմնիկների կուտակում) [4, 32],
• Т-բջջային լիմֆոմանման մոդել (Պոտրիեի լիմֆոցիտային միկրոաբսցեսներ, վերնամաշկի հիմային շերտում, լիմֆոցիտների գծային տեղաբաշխում, ատիպիկ լիմֆոցիտներ վերնամաշկում և բուն մաշկում) [4, 32]։

Իմունահիստոքիմիական հետազոտություններ

Անհրաժեշտ է իմունահիստոքիմիական հետազոտություններ իրականացնել, այս կամ այն հիվանդությանը բնորոշ մարկերները հայտնաբերելու նպատակով՝

• IL-36G (IL-1 ցիտոկինների ընտանիքի պրոտեին, որը կոդավորվում է IL-36G գենի կողմից, նշանակալի է պսորիազային էրիթրոդերմիայի դեպքում),
• Լիմֆոցիտների СD4+/CD8+-գործակցի փոփոխությունները (նշանակալի են ատոպիկ և էկզեմային էրիթրոդերմիայի դեպքում),
• Ուռուցքների աճը ճնշող p16 սպիտակուցի (կոդավորվում է CDKN2A գենի կողմից) փոփոխությունները (նշանակալի են դեղորայքով մակածված էրիթրոդերմիայի դեպքում),
• Լիմֆոցիտների СD2-, CD5- և CD7-ենթապոպուլյացիաների փոփոխությունները (նշանակալի են T-բջջային լիմֆոմաների դեպքում զարգացող էրիթրոդերմիայի դեպքում),
• Լիմֆոցիտների СD4+/CD8+-գործակցի և CD209/DC-Sign, CD207 (Langerin), CD158K- ենթապոպուլյացիաների փոփոխությունները (իդիոպաթիկ էրիթրոդերմիայի դեպքում)։
• Այլ հետազոտություններ (Սեզարի բջիջների համալիր հետազոտություն, թոքերի ռենտգենային հետազոտություն, որովայնի խոռոչի օրգանների գերձայնային հետազոտություն, պատչ-թեստեր, ՀՇ, ներքին օրգանների ՄՌՇ և այլն)։

Վերջնական ախտորոշում

Վերջնական ախտորոշման նպատակով անհրաժեշտ է ի վերջո հարակից մասնագետների (մաշկաբան, մաշկաբան-ուռուցքաբան, արյունաբան, քիմիաթերապևտ և այլն) կոնսիլիում հրավիրել և համակողմանիորեն քննարկել ստացված տեղեկատվությունը` փորձելով համահարաբերակցական կապեր գտնել անամնեզի, կլինիկական զննման, ախտահյուսվածաբանական, իմունահիստոքիմական և այլ հետազոտությունների մեջ` ճշգրիտ ախտորոշման, ուստի և ճշգրիտ բուժման իրականացման նպատակով։

Գրականություն

(տե´ս «Armenian Journal of Blood and Cancer, 2018; 1: 28-33)

 

Խաչիկ. Մ. Խաչիկյան

բ.գ.դ., պրոֆեսոր,

ԵՊԲՀ մաշկաբանության և սեռավարակաբանության ամբիոնի վարիչ,

պրոֆ. Հ.Ա. Քալամքարյանի անվան ՄՄՕԱ ասոցիացիայի նախագահ,

հեռ.`+374 (91) 406151, 

E-mail: [email protected]