Անդրոգենային մազաթափություն (alopecia androgenetica)
Բնորոշումը
Անդրոգենային մազաթափությունը (ԱՄ) ոչ սպիական մազաթափության տեսակ է, որը ժառանգական նախատրամադրվածության առկայության դեպքում կանանց և տղամարդկանց շրջանում դրսևորվում է մազերի հարաճուն բարակումով և անկումով (մազային ֆոլիկուլների ոչ սպիական մինիատյուրիզացիա, արական կամ իգական տեսակի անդրոգենային մազաթափություն)։
ԱՄ-ն լայնորեն տարածված (մազաթափությունների շուրջ 80%-ը) բազմագործոնային խրոնիկական հիվանդություն է, որն իր զարգացման նախաշեմին վերադարձելի գործընթաց է, քանի որ մազային ֆոլիկուլների (ՄՖ) մինիատյուրիզացիայի դեպքում ցողունային բջիջները որոշ ժամանակ դեռևս պահպանում են իրենց հիմնական գործառույթը (ՄՖ-ները կարող են վերականգնվել)։
ԱՄ-ն կարող է հանդես գալ ինչպես ինքնուրույն, այնպես էլ «հիպերանդրոգենային դերմոպաթիաների համախտանիշի» (SAHA: Seborrhea, Acne, Hirsutism և Alopecia) կազմում։
Ի տարբերություն տղամարդկանց ԱՄ-ի, կանանց ԱՄ-ի ախտորոշումն ու հատկապես բուժումն ունեն մի շարք առանձնահատկություններ ու որոշակի դժվարությունների են հանգեցնում։
Կանանց ԱՄ-ն բնորոշվում է մազերի առավել տարածուն բնույթի ախտաբանական նոսրացումով և բարակումով, առավելապես ճակատագագաթային, քունքային և երբեմն ծոծրակային շրջաններում տեղակայումով և այլն։ Այն կարող է առաջանալ ցանկացած տարիքում` մենարխեից սկսած (առավելապես 25-50 տարեկանում), ընդ որում, շատ հաճախ առանց հիպերանդրոգենիայի (անդրոգենային կոչվելով հանդերձ անդրոգենների ռեֆերենսային արժեքների փոփոխությունը նշանակալի չէ, նոր դասակարգմամբ այդ փաստը շեշտադրվում է՝ «Վերարտադրողական և հետդաշտանադադարային տարիքի կանանց շրջանում հիպերանդրոգենային վիճակների հետ չզուգորդվող մազաթափություն»)։
Կանանց ԱՄ-ի դեպքում տերմինալ մազերը (0,06մմ-ից ավելի տրամագծով) հարաճուն անցում են կատարում աղվամազանմանի (վելուսանման, 0,03մմ-ից պակաս տրամագծով), որոնց քանակն աստիճանաբար ավելանում է (առողջ անձանց մոտ այն չպետք է գերազանցի ընդհանուր մազերի 20%-ը)՝ անցնելով ընդհանուր մազերի 30-40%-ի սահմանը։
Ծագումնաբանական նախատրամադրվածության նշանակությունը
ԱՄ-ի զարգացման գործում կարևորվում է ժառանգական գործոնի դերը։ Այսպես, մոնոզիգոտային երկվորյակների շրջանում տղամարդկանց ԱՄ-ի կոնկորդանտությունը 80-90% է (արական տեսակի անդրոգենային մազաթափություն)։Կանանց ԱՄ-ի հաճախականությունը 30-ից բարձր տարիքի կանանց շրջանում մինչև 50% է (իգական տեսակի անդրոգենային մազաթափություն)։
ԱՄ-ին բնորոշ է բազմագենային ժառանգումը։ Ծագումնաբանական նախատրամադրվածության (ԾՆ) դերն անկասկած, շատ մեծ է (հատկապես նորմանդրոգենիայի դեպքում զարգացող ԱՄ-ի պարագայում), սակայն գեների հստակ պոլիմորֆիզմների և ՄՖ-ում իրականացվող գործընթացների միջև կապի մեխանիզմները դեռևս լիարժեքորեն բացահայտված չեն։
ԾՆ-ն պայմանավորող թեկնածու գեների շարքում են 2 գեներ, որոնք կոդավորում են անդրոգենային ռեցեպտորները և էկտոդիսպլազինի A2-ընկալիչը (AR-ի 1 էկզոնում CAG-կրկնումների պոլիմորֆիզմի ուսումնասիրությունը՝ Invitro լաբորատորիաների երևանյան մասնաճյուղում)։
Անդրոգենային ռեցեպտորներ և անդրոգենային ռեցեպտորների գեն
Անդրոգենների ռեցեպտորները (androgen receptor, AR, տրանսկրիպցիայի կորիզային գործոնների ընտանիքից) ներբջջային ռեցեպտորներ են։
Անդրոգենների ռեցեպտորների գենը (GAR) տեղակայված է X-քրոմոսոմի երկար թևիկի հարցենտրոմերային հատվածում (Xq11–12)։
AR-գենը կազմված է 8 էկզոններից (առաջնային գենետիկական միավորներ, որոնց տարբեր վերամիավորումների հետևանքով ձևավորվում են նոր գեներ)։
AR-գենի 1-ին էկզոնում տեղակայված են տրինուկլեոտիդային (ցիտոզին, ադենին և գուանին, CAG), այսպես կոչված, CAG-կրկնումների բազմաձև հերթագայություններ (CAG-ԿԲՀ), որոնք կոդավորում են պեպտիդի պոլիգլուտամիդային հատվածը (յուրահատուկ ռեցեպտորներ են տեստոստերոնի համար)։
CAG-կրկնումների երկարությամբ է պայմանավորված անդրոգենների հանդեպ տարբեր հյուսվածքների (ՄՖ-ներ, ճարպագեղձեր և այլն) զգայունությունը։ Երկար շղթաները զուգորդվում են բարձր ռիսկի, իսկ կարճ շղթաները` ցածր ռիսկի հետ։
AR-գենն արտահայտչականանում է պտկիկային դերմայի և ճարպագեղձերի բջիջներում և իրականացնում ԱՄ-ի ԾՆ-ն։
Շատ անդրոգենկախյալ հիվանդությունների (կորյակային հիվանդություն, հիրսուտիզմ, պոլիկիստոզ ձվարանների համախտանիշ, անդրոգենային մազաթափություն և այլն) դեպքում CAG-ԿԲՀ-երի շղթաների երկարությունը և ազատ տեստոստերոնի քանակն արյան շիճուկում համահարաբերակցվում են։
Երբ տղամարդկանց շրջանում AR-գենը բնորոշվում է կարճ CAG-կրկնումներով, ապա ՄՖ-ներն անդրոգենների հանդեպ դառնում են գերզգայուն և արագորեն զարգանում է ԱՄ։
Քենեդու հիվանդությամբ (սպինալ-բուլբար մկանային ատրոֆիա) տառապող տղամարդկանց շրջանում հակառակը, AR-գենը բնորոշվում է երկար CAG-կրկնումներով, ուստի ՄՖ-ներն անդրոգենների հանդեպ դառնում են ինտակտ և մազաթափություն չի զարգանում։
Կանանց շրջանում AR-գենում CAG-կրկնումների կարճացումը համահարաբերակցվում է ձվարանների պոլիկիստոզի հետ (նորմանդրոգենիա, այս թեման լայնորեն ուսումնասիրված է)։
Էկտոդիսպլազինի A2-ընկալիչի գենը
Էկտոդիսպլազինի A2-ռեցեպիորի գենն արտահայտչականանում է ՄՖ-ի մատրիքսի բջիջներում։
Ծագումնաբանական նախատրամադրվածության և այլ գործոնների համատեղ ազդեցությամբ ՄՖ-ի մինիատյուրիզացվում են, «թելոգենային մազեր/անագենային մազեր» փոխհարաբերությունն աճում է և դիտվում է մազաթավություն։
Անդրոգենների նշանակությունը
Անդրոգենները ստերոիդային բնույթի արական սեռական հորմոններ են, որոնք արտադրվում են սեռական գեղձերում և մակերիկամներում և կարգավորում են ՄՖ-երի (պիլոսեբացիոն համալիրի մաս են կազմում) գործունեությունը։
Տղամարդկանց շրջանում անդրոգենային գլխավոր հորմոններն են տեստոստերոնը (TS) և նրա մետաբոլիտը` դիհիդրոտեստոստերոնը (DHT)։
Ինչպես հայտնի է, արյան մեջ շրջանառող տեստոստերոնի միայն 2%-ն է կենսաբանորեն ակտիվ (ազատ տեստոստերոն), իսկ մեծ մասը` ոչ (կապված է սեռական ստերոիդկապող գլոբուլինի հետ, որը կապում է ոչ միայն տեստոստերոնը, այլև դիհիդրոտեստոստերոնը, էստրոգենները և այլն, կապված տեստոստերոն)։ Չպետք է մոռանալ, որ մեծ տեղեկատվական արժեք ունի հատկապես ազատ տեստոստերոնը թքի մեջ (արյան մեջ ազատ տեստոստերոնի խտության հետ համահարաբերակցվում է)։
Տեստոստերոնի փոխանակությունը և մազաթափությունը
Մազաթափության գործընթացին մասնակցող կարևորագույն ֆերմենտներն են` 5α-ռեդուկտազան և P-450-ցիտոքրոմ արոմատազան։
5α-ռեդուկտազայի ազդեցությունը
5α-ռեդուկտազայի ազդեցությամբ TS-ն ձևափոխվում է DHT-ի (TS-ի ավելի ակտիվ ձևը), որը կապվում է անդրոգենային ընկալիչների հետ և թողարկում մազաթափության գործընթացը։ Այն արտահայտվում է`
- անագենի փուլի կարճացումով (մազերը երկար չեն կարող այլևս աճել ու շուտով թափվում են, աճում են 1-2սմ, բայց 50-60սմ-ի երբեք չեն հասնում),
- թելոգենի փուլի երկարացումով (անագենային և թելոգենային մազերի քանակական փոխհարաբերության փոփոխություն հոգուտ թելոգենայինի),
- գաղտնի փուլի երկարացումով (նորմայում թելոգենից անագենի անցումը արագ է տեղի ունենում, գաղտնի շրջանը գրեթե չի զգացվում և տրիխոսկոպիայով մենք դատարկ ՄՖ-ներ չենք տեսնում, свято место пусто не бывает, սակայն այս դեպքում այն ավելի քան երկարում է),
- ՄՖ-ներում նյութափոխանակության դանդաղումով, ուստի և մազերի աճի արագության դանդաղումով,
- ՄՖ-ների և մազերի մինիատյուրիզացիայով (երկար, հաստ և գունակավորված մազերը վերածվում են բարակ, կարճ և բաց ապագունակավորված մազերի, ապա աղվամազերի՝ շատ բարակ, շատ կարճ և գրեթե գունակազերծ մազերի)։
Արոմատազայի ազդեցությունը
Ցիտոքրոմ արոմատազա P-450 ֆերմենտը կատալիզում է արոմատիզացիայի ռեակցիան՝ տեստոստերոնը և անդրոստենդիոնը վերածվում են էստրոգենների (անդրոգենների մետաբոլիզացիա, էստրադիոլ, էստրիոլ, խոչընդոտվում է մինիատյուրիզացիայի գործընթացը, անդրոգեն-էստրոգենային հաշվեկշռի դերը բավարար ուսումնասիրված չէ)։
Այսպիսով, ինչպես տեսնում ենք, մի կողմից՝ 5α-ռեդուկտազայի ակտիվության աճը և, մյուս կողմից՝ արոմատազայի ակտիվության նվազումը նպաստում են ԱՄ-ի առաջացմանը։
Այլ գործոնների նշանակությունը
ԱՄ-ի զարգացման գործում մեծ նշանակություն ունեն նաև`
- սեռական ոլորտի դիսֆունկցիաները (իմպոտենցիա, ազոոսպերմիա),
- սեբորեան,
- արական և իգական սեռական հորմոնների հաշվեկշռի խախտումը (անդրոգենների քանակի հարաբերական ավելացում),
- էնդոկրինոպաթիաները (հատկապես կանանց շրջանում, հիպոթիրեոիդիզմ, հիպերթիրեոիդիզմ, հիպոպարաթիրեոզ, դաշտանային բոլորաշրջանի խախտումներ, Կուշինգի հիվանդություն և այլն)։
Մազերի աճի բոլորաշրջանը նորմայում և ախտաբանության մեջ
Մազերի աճի բոլորաշրջանը անցնում է 3 փուլ (ֆոլիկուլում տեղի են ունենում նյութափոխանակային տարբեր գործընթացներ)՝ անագենի (մազերի ակտիվ աճի փուլ), կատագենի (միջանկյալ աճի փուլ) և թելոգենի (հանգստի փուլ)։
Անագենի փուլ
Անագենի փուլը մազերի ակտիվ աճի փուլն է (մազերն աճում են 0,5մմ/օր արագությամբ), որը նորմայում տևում է 3-8 տարի (միջին հաշվով- 3-4 տարի, իր հերթին անցնում է 6 ենթափուլ)։
Առողջ մարդկանց մազերի 80-90%-ը գտնվում է անագենի փուլում։
Այս փուլի տևողությամբ է պայմանավորված մազերի երկարությունը։
Տարիքին զուգընթաց անագենի փուլի տևողությունը նվազում է։
ԱՄ-ի դեպքում անագենի փուլը կարճանում է, ուստի աստիճանաբար նոր մազերն ավելի կարճանում են ու անգամ չեն հասցնում դուրս գալ մաշկի մակերևույթ (չնայած այն հանգամանքին, որ ՄՖ-ները շարունակում են գործել ու մազ արտադրել)։ Գործընթացը շարունակվում է այնքան, մինչև որ ՄՖ-ն կփոխարինվի շարակցական հյուսվածքով։
Մազային պտկիկի (մազերի աճի պատասխանատու) վրա անդրոգենների ազդեցության արդյունքում ՄՖ-ն մինիատյուրիզացվում է։ Այս հարցում վճռորոշ դեր է կատարում դիհիդրոտեստոստերոնը (DHT, սինթեզվում է տեստոստերոնից՝ 5a-ռեդուկտազայի ազդեցությամբ)։
Թե՛ դիհիդրոտեստոստերոնը և թե՛ տեստոստերոնը ունակ են կապվելու անդրոգենային ընկալիչների հետ, սակայն կապման կոնստանտան 5 անգամ ավելի է բարձր է DHT-ի դեպքում։
ՄՖ-ների չափերի փոքրացման հետևանքով խախտվում է նրանց սնուցումը, մազերը բարակում են (տրամագիծը 0,08մմ-ից հասնում է 0,06մմ-ի), գունակի արտադրությունն է նվազում։
Կանանց շրջանում ԱՄ-ի պատճառագիտությունը բազմաբարդ է, ոչ գծային, և միշտ չէ, որ պայմանավորված է լինում հիպերանդրոգենեմիայով (ավելին, շատ հազվադեպ է այն պայմանավորված լինում հիպերանդրոգենեմիայով)։
Եթե, այդուամենայնիվ, հիպերանդրոգենեմիան տվյալ կնոջ մազաթափության խնդրում վճռորոշ է, ապա անդրոգենների խտության նվազման դեպքում մազաթափության ուժգնությունը նվազում է։
Մազաթափությունը հատկապես կանանց շրջանում լրջագույն հոգեբանական հիմնախնդիրների է հանգեցնում (անհանգստության, հուզմունքի, տագնապի մակարդակը բարձր է, դեպրեսիաներ, ինքնագնահատականի նվազում, ուստի նաև կյանքի որակի կտրուկ անկում)։
Կատագենի փուլ
Կատագենի փուլը ՄՖ-ների, ուստի և մազերի ապաճի փուլն է (դեգրադացիա), որը նորմայում տևում է 2-3 շաբաթ։
Մազային պտկիկն ապաճում է, որի հետևանքով մազային բջիջները զրկվում են սնուցումից ու չեն կիսվում, եղջերանում են։
Արագորեն այս փուլն անցում է կատարում հաջորդ փուլին։
Առողջ մարդկանց մազերի 1-2%-ը գտնվում է կատագենի փուլում։
Թելոգենի փուլ
Թելոգենի փուլը բուն մազաթափության փուլն է (ՄՖ-ի հանգստի փուլ, էլիմինացիայի է ենթարկվում մազը, սանրի կամ բարձի վրա թափված մազերը գտնվում են այս փուլում), որը նորմայում տևում է 2-3 ամիս։
Թափվող մազերի մեծ մասը գտնվում է թելոգենի փուլում (մազերը ֆոլիկուլում լիարժեք ամուր չեն այլևս)։
Առողջ մարդկանց մազերի 10-15%-ը գտնվում է թելագենի փուլում։ Թելոգենի փուլից հետո վերսկսվում է անագենի փուլը, որոշակի գաղտնի շրջանից հետո։
Կլինիկան
Խախտվում է մազերի ֆիզիոլոգիական փոխարինման գործընթացը։ Երկար և հաստ մազերը փոխարինվում են աղվամազերով, որոնք նույնպես անկում են։ Մազերը չեն հասնում սովորական երկարության։ Ժամանակի ընթացքում առաջանում է ապլազիա և ՄՖ-ների ատրոֆիա։
Տղամարդկանց անդրոգենային մազաթափություն
Տղամարդկանց շրջանում մազաթափությունը կայուն և անդառնալի գործընթաց է։ Այն մշտապես ավելի ուժգին է արտահայտված, քան կանանց շրջանում (կանայք ամբողջովին երբեք չեն ճաղատանում)։
Բանն այն է, որ տղամարդկանց ՄՖ-ները շատ զգայուն են անդրոգենների ատրոֆիայի ենթարկող հատկության նկատմամբ (նյութափոխանակության ճնշում), անդրոգենների խտությունն է ավելի բարձր, ԱՌ-ներն են ավելի շատ, գլխի մաշկում 5a-ռեդուկտազայի մակարդակն է ավելի բարձր, ցիտոքրոմ արոմատազա P-450-ի մակարդակն է ավելի ցածր։
Գործընթացն սկսվում է պուբերտալ և հետպուբերտալ շրջանում և ձևավորվում է 25-տարեկանում։ Մազերը կորցնում են իրենց բնական փայլը և գունազրկվում են։ Երկար մազերի անկումից հետո որոշ ժամանակ պահպանվում են աղվամազերը, որոնք նույնպես աստիճանաբար անկում են։
Մաշկն ատրոֆիայի է ենթարկվում, մակերևութապատկերը հարթվում է։ ՄՖ-ների ելանցքները չեն վիզուալիզացվում (հյուսվածքաբանորեն կնճռոտված են)։
Դեմքին անդրոգենները խթանում են բեղերի և մորուքի, բայց ոչ արտևանունքների ֆոլիկուլները, սակայն նրանք մազաթափություն են հարուցում ԳՄՄ-ին (անդրոգենների հանդեպ զգայունությունը գլխի տարբեր մասերում տարբեր է⋅ գագաթի շրջանում ավելի բարձր է, քան ծոծրակի շրջանում)։
Ըստ Նորվուդի դասակարգման տարբերում ենք տղամարդկանց անդրոգենային մազաթափության զարգացման 7 փուլ։ Կարևորն այստեղ V և VI փուլերի տարբերակումն է։ Բանն այն է, որ մինչև V-րդ փուլը հիվանդությունը թերապևտիկ ճանապարհով բուժելի է, իսկ VI-ից փուլից սկսած` ոչ։
Ախտորոշումը
ԱՄ-ի ախտորոշումը հիմնված է կլինիկական զննման, տրիխոլոգիական մի շարք հետազոտությունների՝ տրիխոսկոպիայի (համեմատական նկատառումներով հետազոտում են գագաթային և ծոծրակային՝ համապատասխանաբար անդրոգենկախյալ և անդրոգենոչկախյալ շրջանները), ֆոտոտրիխոգրաֆիայի (հաշվարկվում ընդհանուր մազերի մեջ անագենային և թելոգենային մազերի տոկոսը, տերմինալ և վելուսանման մազերի քանակը), տրիխոգրամմա, մաշկի բիոպսիա, համայնապատկերային լուսանկարահանում և այլն, հաշվարկվում է մազերի խտությունը 1սմ2-ի վրա, որը նորմայում տատանվում է 190-350-ի սահմաններում) արդյունքների վրա։
Սովորաբար հատուկ հետազոտությունների անհրաժեշտություն չի լինում։ Տղամարդկանց շրջանում թերևս միայն կարելի է PSA-ն ստուգել և խորհրդակցել ուռոլոգի հետ (ֆինաստերիդով բուժումը սկսելուց առաջ)։
Կանանց ԱՄ-ի դեպքում հետազոտությունների կատարման անհրաժեշտությունը թելադրվում է կլինիկական ախտանշաբանությամբ։
Բուժման հիմնական մոտեցումները` հաջորդիվ։
Խաչիկ. Մ. Խաչիկյան
բ.գ.դ., պրոֆեսոր,
ԵՊԲՀ մաշկաբանության և սեռավարակաբանության ամբիոնի վարիչ,
պրոֆ. Հ.Ա. Քալամքարյանի անվան ՄՄՕԱ ասոցիացիայի նախագահ,
հեռ.`+374 (91) 406151,
E-mail: [email protected]
(2) Լուսինե Ս. Կիրակոսյան
ԱՄԱԿ մաշկավեներաբան,
բժշկական կոսմետոլոգ, տրիխոսկոպիստ,
պրոֆ. Հ.Ա. Քալամքարյանի անվան
ՄՄՕԱ ասոցիացիայի հիմնադիր անդամ
հեռ.`+ 374 (93)-367155,
E-mail: [email protected]