Հղիության յուրահատուկ մաշկախտեր

 

Հղիների հերպես/հղիության պեմֆիգոիդը (pemphigoid gestationis, herpes gestationis) մաշկի հազվագյուտ ինքնաիմուն հիվանդություն է, որը բնութագրվում է ուժգին քորով և բշտիկներով, որոնք առաջանում են միայն հղիության ընթացքում:

 

ՀՄԴ-10 կոդը՝O26.4

 

Համաճարակաբանությունը

ԱՄՆ-ում տարածվածությունը` 50.000 հղիություն/1 դեպք:

Եվրոպայում՝ 2.000.000/1 դեպք:

Ավելի հաճախադեպ է կրկնածին և սպիտակամորթ հղիների շրջանում:

 

Պատճառագիտություն, ախտածագում

 

Սովորաբար զարգանում է  հղիության երկրորդ կամ երրորդ եռամսյակում կամ հազվադեպ՝ հետծննդյան  շրջանում և սովորաբար նահանջում է ծննդաբերությունից հետո մի քանի շաբաթվա կամ ամիսների ընթացքում (3 ամիս):

Հղիության պեմֆիգոիդը հղիության հետ կապված ինքնաիմուն հիվանդություն է: Հիվանդների մեծ մասի շրջանում հակամարմիններ են զարգանում հեմիդեսմոսոմային BP180 սպիտակուցի (հայտնի է որպես BPAG2 (ԲՊՀ2) կամ կոլագեն XVII-ի դեմ: Այնուամենայնիվ, որոշ դեպքերում հակամարմիններ են ձևավորվում նաև հեմիդեսմոսոմային BP230-ի սպիտակուցի դեմ:

Հակա-BP180-ի դերը հայտնի է հղիության պեմֆիգոիդի ախտածագման մեջ, չնայած անորոշ է նրա կլինիկական նշանակությունը: Պատմականորեն հայտնի է որպես հերպեսի հղիության գործոն, այս շրջանառվող հակամարմինները պատկանում են կոմպլեմենտը ֆիքսող իմունոգոլոբուլին G1 ենթադասին: Իմունոգոլոբուլին G-ի միացումը բազալ թաղանթին հանգեցնում է C3-ի նստեցմանը դերմո-էպիդերմալ համակցման երկայնքով և առաջացնում է իմուն պատասխան նեյտրոֆիլների և էոզինոֆիլների կողմից, ինչն էլ իր հեթին՝ ենթավերնամաշկային բշտիկների ձևավորմանը:

Հղիության պեմֆիգոիդով անձանց շրջանում աուտոհակամարմինների առաջացման գործոնն անորոշ է: Ընկերքի հյուսվածքի և մաշկի միջև խաչաձև հակըազդեցությունը կարող է դեր խաղալ: Հղիության պեմֆիգոիդը կապ ունի HLA-DR3 (61%), HLA-DR4 (52%) կամ երկուսը միասին (43%), և գործնականում բոլոր հիվանդները, ովքեր ունեն հղիության պեմֆիգոիդի պատմություն, ունեն հակա-HLA հակամարմիններ:

Հայտնի է, որ ընկերքը տարբեր հակածինների հիմնական աղբյուրն է և, հետևաբար, հղիության ընթացքում իմունաբանական թիրախ կարող է հանդիսանալ: Ինքնահակամարմինների առաջացման հնարավոր մեխանիզմներից մեկը կարող է լինել պտղի հիմնական հյուսվածքային համատեղելիության համալիրի (MHC)–II շեղված արտահայտությունը տրոֆոբլաստների և ամնիոխորիոնային ստրոմալ բջիջների վրա, ինչը թույլ է տալիս մայրական կողմից հայտնաբերել հայրական MHC-II-ը:

BP180-ն արտահայտվում է ինչպես պլացենտայի ամնիոտիկ էպիթելային բջիջների, այնպես էլ դերմոէպիդերմային համակցումում գտնվող կերատինոցիտների վրա:

Այսպիսով, BP180-ը կարող է ներկայացվել մոր MHC-II-ին հայրական MHC-II-ի առկայության դեպքում և ճանաչվել որպես օտար հակագեն, ինչը հանգեցնում է հակամարմինների ձևավորմանը, որոնք խաչաձև ռեակցիա են տալիս էպիդերմիսում BP180-ի նկատմամբ:

 

Կանխատեսումը

 

Պտղի և մոր մահացություն չի գրանցվում: Հնարավոր է վաղաժամ և գեստանցիոն փոքր տարիքի (SGA) նորածինների ծննդաբերություն և կարող է նորածինների 5-10%-ի մոտ առաջացնել եղինջացանանման կամ վեզիկուլյար մաշկային ախտահարումներ՝ մորից պտղին հակամարմինների պասիվ փոխանցման պատճառով։

Այն կարող է կրկնվել հետագա հղիությունների ժամանակ, առաջանալ դաշտանի և օրալ հակաբեղմնավորիչների օգտագործումից:Հնարավոր է զարգանա նաև տրոֆոբլաստիկ ուռուցքից,խորեոադենոմայից կամ խորեոկարցինոմայից:

 

Կլինիկական պատկեր

 

• Նախաբշտային փուլում հիվանդի ընդհանուր վիճակն առանց նկատելի պատճառի հանկարծահաս վատանում է,ուղեկցվում է տենդով,ուժգին քորով,այրոցով և ցավերով։
• 1-2 օր անց էրիթեմային-այտուցային հանգույցիկային ցանավորում է զարգանում շուրջպորտային շրջանում,արագորեն տարածվելով որովայնին, կրծքին և վերջույթների ծալիչ մակերեսներով մեկ ։
• Բշտային փուլում կլինիկական պատկերում սկսում են գերակշռել էրիթեմային-այտուցային, հերպեսանման բշտիկները, բշտերը (շճային պարունակությունը ժամանակի ընթացքում վերածվում է շճաարյունայինի-շճաթարախայինի), եղնջայտուցը(համեմատաբար ֆիքսված բնույթի), գունազրկված եզրերով և մուգ կենտրոններով թիրախանման վահանակները:

 

Ախտորոշում

 

• Կլինիկական պատկեր և անամնեզ
• Բջջաբանական հետազոտություն-ՏԱԲ(-)
• Հյուսվածաբանակ հետազոտություն

Էպիդերմիսում`Էոզինոֆիլային սպունգիոզ և ներբջջայի այտուց, Բազալ բջիջների օջախային նեկրոզ,

Դերմայում`- ենթաէպիդերմալ բուշտ/բուշտիկ` լուսանցքում  էոզինոֆիլային էկզոցիտոզով,

Նշանակալի այտուց դերմայի պատկիկային շերտում,

Պերիվասկուլյար ինֆիլտրատ բաղկացած լիմֆոցիտներից, հիստոցիտներից և մեծ քանակությամբ էոզինոֆիլներից:

• Իմունաախտաբանական հետազոտություն

-Իմունաֆլուրենսցենտային մեթոդ (ուղիղ և անուղղակի ԻՖՌ)-

Ուղիղ իմունոֆլյորեսցենտային ֆոտոմիկրոգրաֆիան ցույց է տալիս IgG-ի(25-35%) և C3 կոմպլեմենտի(100%) նստվածքի գծային շերտը  բազալ թաղանթի  երկայնքով:

-Իմունաֆերմենտային մեթոդ(ELISA)-IgG-հակամարմիններ ուղղված ընդեմ ԲՊՀ-2:

-ԻմունաբլոթինգԻմունոբլոթինգով արյան շիճուկում 180կԴա  մոլեկուլային զանգված ունեցող պրոտեիններ:

 

Տարբերակիչ ախտորոշում

 

1. Սուր եղնջացան
2. Ալերգիկ կոնտակտային դերմատիտ
3. Բշտային պեմֆիգոիդ
4. Սնեդդոն-Ուիլկինսոնի ենթաեղջերային պուստուլոզ
5. Դյուրինգի հերպեսանման դերմատիտ
6. Բազմաձև էքսուդատիվ էրիթեմա
7. Իմպետիգո
8. Հղիության ներլյարդային խոլեստազ
9. Գծային IgA դերմատոզ
10. Դիաբետիկ բշտախտ
11. Դեղերով պայմանավորված է բշտային խանգարումներ

 

Բուժում

 

Թեթև ընթացքի դեպքում (նախաբշտային փուլ)

• Տեղային կորտիկոստերոիդներ:Ցածր և միջին հզորության ստերոիդները սովորաբար ավելի

գերադասելի են(օր`տրիամցինոլոն 0.1% նրբաքսուքը/քսուքը)

• Օրալ հակահիստամինային դեղամիջոցներ` առաջին սերնդի (դիֆենհիդրամին և քլորֆենիրամին) և երկրորդ սերնդի (լորատադին, ցետիրիզին և լևոցետիրիզին):

Միջին ծանրության և ծանր դեպքերում (բշտագոյացման փուլ,ռեզիստենտ է տեղային բուժմանը կամ գերազանցում է մարմնի մակերեսի 10%-ը).

• Համակարգային կորտիկոստերոիդ ( պրեդնիզոլոն, սկզբնական՝ 0,5-մգ/կգ/օր՝ հղիության ժամանակ անվնաս դեղաչափով)։Հղիի առողջական վիճակի բարելավմանը զուգընթաց կորտիկոստերոիդների դեղաչափը նվազեցվում է, իսկ հղիության ավարտին և ծննդաբերության ժամանակ ՀՀ-ի սրացումը կանխելու նպատակով՝ ընդհակառակը՝ ավելացվում։
• Այլընտրանքային միջոցներ-ներերակային իմունոգոլոբուլին, ազաթիոպրին, դափսոն, ցիկլոսպորին և պիրիդոքսին:
• Rituximab-ը օգտագործվել է հակա-BP180 տիտրերը նվազեցնելու և պեմֆիգոիդ հղիության կլինիկական կրկնությունը կանխելու համար: