Խ.Մ. Խաչիկյան1, Ա.Ա. Հարությունյան2
Սահմանումը
Հղիության ներլյարդային խոլեստազը (ՀՆԽ, հղիության ներլյարդային խոլեստազի համախտանիշ, մանկաբարձական խոլեստազ, հղիության իդիոպաթիկ դեղնուկ, հղիների քորպտիկ, հղիների քոր ևն) ծագումնաբանական հենքով, գերազանցապես հորմոնային ու միջավայրային գործոնների ազդեցությամբ զարգացող խոլեստազի վերադարձելի ձևն է, որը բնորոշվում է հղիության ուշ շրջանում (80% դեպքերում՝ 2–3–րդ եռամսյակում) զարգացող շատ ուժգին քորով (ի տարբերություն հղիության այլ մաշկախտների), մաշկի մեխանիկական վնասումով (երկրորդային տարրեր՝ քերծվածքներ ևն), արյան շիճուկում ամինատրասֆերազաների և լեղաթթուների քանակի ավելացումով և ծննդաբերությունից հետո ախտանիշների ինքնաբուխ և արագընթաց (2-3 շաբաթվա ընթացքում) ապաճումով։
1883-ին առաջին անգամ նկարագրել է Ֆ. Ահլֆելդը։
Համաճարակաբանությունը
Կենտրոնական և Արևմտյան Եվրոպայում, Հյուսիսային Ամերիկայում ՀՆԽ-ով հիվանդացությունը կազմում է 0,4-1,0%, սկանդինավյան և բալթյան երկրներում՝ մինչև 3%, իսկ Չիլիում և Բոլիվիայում 5-28% (հնարավոր է՝ տեղաբնակների սննդային առանձնահատկություններով պայմանավորված)։ Ի տարբերություն ՀԲՑ-ի, ՀՆԽ-ն հաջորդ հղիությունների ժամանակ կրկնվում է։
ՀՆԽ-ն առավելապես դիտվում է ձմռան ամիսներին։
Պատճառագիտությունը, ախտածագումը
ՀՆԽ-ի զարգացման ծագումնաբանական նախատրամադրվածության մասին են վկայում հիվանդների մոտ 50%-ի մոտ ընտանեկան բարդացած անամնեզը, էթնիկական և աշխարհագրական տարբերությունները, HLA-A31 և HLA-B8 հյուսվածքային համատեղելիության հակածինների առկայությունը (դրական համահարաբերակցական կապ՝ նրանց և ՀՆԽ-ի զարգացման միջև), «ABC-B4» կամ «MDR-3» կոչվող գենի մուտացիան (կոդավորում է տրանսպորտային մի շարք սպիտակուցների, բազմաթիվ ֆոսֆոլիպիդների գործունեությունը, ապահովում է լեղու արտադրությունը ևն), այսպես կոչված, լեղաթթուներ արտահանող պոմպի՝ («BSEP», «ABC-B11», «ATP-8-B1» ԱԵՖ-կապող տրանսպորտային տարթաղանթային սպիտակուցներ) փոփոխությունները (նշանակալիությունը սահմանափակ է)։
Այս խնդրում հորմոնների դերը նույնպես անհրաժեշտ է արժևորել։ ՀՆԽ-ն ավելի հաճախ է հանդիպում հղիության վերջին եռամսյակում (էստրոգենների խտությունը հասնում է առավելագույնի), երկպտղային կամ եռպտղային հղիությունների ժամանակ (էստրոգենների խտությունը լինում է առավել բարձր, քան միապտղության դեպքում), ինչպես նաև մինչև հղիությունը հորմոնային (էստրոգենային) հակաբեղմնավորիչներ կիրառած անձանց մոտ (ՀՆԽ-ն էստրոգենների բարձր խտությանը տրվող օրգանիզմի չափազանցված պատասխանն է)։ Իհարկե, չպետք է մոռանալ նաև պրոգեստերոնի (հիվանդների արյան շիճուկում պրոգեստերոնի քանակը լինում է ավելի քան բարձր), սելենի (սելենի խտության անկումը հանգեցնում է խոլեստազի և ընդհակառակը) և այլ գործոնների մասին։
Շարադրյալ գործոնների ազդեցությամբ հղիների արյան շիճուկում լեղաթթուների քանակն ավելանում է, նրանք մուտք են գործում պտղի արյան շրջանառություն (հղիների մոտ՝ ծանր քոր, ընկերքում՝ սուր թթվածնային անբավարարություն, պտղի սրտի գործունեության ընկճում ևն)։
Կլինիկան
ՀՆԽ-ի ամենաառաջնային ախտանիշը քորն է, որը առաջանում է 3-րդ եռամսյակում, սովորաբար 30-շաբաթական հղիությունից հետո (հազվադեպ նաև ավելի վաղ շրջանում՝ 6-10-րդ շաբաթներին)։ Քորը լինում է չափավորից մինչև չափազանց ուժգին՝ հանգեցնելով խրոնիկական անքնության, հոգեկան տառապանքների, անգամ ինքնասպանության։
Հանկարծակի, առանց որևէ նախանշանի ափերի և ներբանների շրջանում առաջանում է անտանելի, տառապալից քոր, որը տարածվում է վերջույթների տարածիչ մակերեսներին, իրանին, հետույքին, որովայնին, սկզբում երբեմն ընդմիջվում է, ապա աստիճանաբար դառնում անընդհատ և համապարփակ՝ շարունակվելով հղիության ամբողջ ընթացքում։
Կարևոր է, որ քորը պայմանավորված չէ մաշկի առաջնային ախտահարումով, մաշկն ախտահարվում է երկրորդայնորեն, քորի արդյունքում։ Առաջանում են քերծվածքներ, էրիթեմա, հետագայում՝ հանգույցիկներ ևն, որոնք առավել խորացնում են քորը։ Մոտ 10-20% հիվանդների մոտ հիվանդության սկզբից մոտ 1-4 շաբաթ անց քորին զուգահեռ զարգանում է նաև դեղնուկ (կարող է նաև նախորդել քորին)՝ էլ առավել ծանրացնելով իրավիճակը (այդուամենայնիվ բիլիրուբինային էնցեֆալոպաթիան ՀՆԽ-ին բնորոշ չէ)։
Երբեմն դիտարկվող ստեատորեան և մալաբսորբցիոն համախտանիշը հանգեցնում են ճարպալույծ վիտամինների, մասնավորապես K-վիտամինի ներծծման խախտումների, որն իր հերթին դրսևորվում է պրոտրոմբինային ժամանակի ավելացումով, հետծննդյան արյունահոսություններով ևն։
Հիվանդության կլինիկական նշանների արտահայտվածությունը և երկարատևությունը համահարաբերակցվում են։
ՀՆԽ-ով կանանց մոտ լյարդի և լեղուղիների ախտաբանությունը (լեղաքարային հիվանդություն, խոլեցիստիտ ևն) ավելի մեծ հավանականությամբ են զարգանում։
Ախտորոշումը
ՀՆԽ-ի ախտորոշումը հիմնված է խոլեստազով պայմանավորված ուժգին քորի, արյան շիճուկում լեղաթթուների (10μmol/l-ից ավելի) և ամինատրասֆերազաների քանակի ավելացման, ծննդաբերությունից հետո 2-3 շաբաթվա ընթացքում ախտանիշների ինքնաբուխ ապաճման, ինչպես նաև քորով և դեղնուկով ուղեկցվող այլ հիվանդությունների բացակայության վրա։
Լաբորատոր ախտորոշումը
Կենսաքիմիական հետազոտություններ
ՀՆԽ-ի ախտորոշման ամենազգայուն ցուցիչներն են արյան շիճուկում լեղաթթուների մակարդակի բարձրացումը՝ հաճախ 10-100 անգամ և ավելի (100% զգայունություն և 83% յուրահատկություն) և ամինատրանսֆերազաների ակտիվության ավելացումը՝ 2-10 անգամ և ավելի (հիվանդների 20-60%-ի մոտ)։
Սակայն չպետք է մոռանալ, որ առողջ հղիների մոտ նույնպես հղիության վերջին շրջանում լեղաթթուների քանակը փոքրիշատե ավելանում է՝ նորմայի սահմանները (0-6µmol/l) գերազանցելով մոտ 2 անգամ և դա որպես ախտաբանություն չի դիտարկվում (անախտանիշ հիպերխոլանեմիա)։
Ախտահյուսվածաբանական հետազոտություն
Ախտահյուսվածաբանական փոփոխությունները յուրահատուկ չեն։
Հետազոտման իմունաձևաբանական մեթոդներ
Ուղղակի և անուղղակի իմունաֆլյուորեսցենտային հետազոտություններ
Ուղղակի և անուղղակի իմունաֆլյուորեսցենտային հետազոտությունների արդյունքները բացասական են։
Բուժումը
ՀՆԽ-ի դեղաբանական բուժման գլխավոր նպատակը մոր վիճակի բարելավումն է (արյան շիճուկում լեղաթթուների մակարդակի իջեցման ճանապարհով քորի վերացում, հղիության երկարաձգում ևն) և պտղի մոտ ռիսկային երևույթների զարգացման հավանականության քչացումը։ Ուռսոդեօքսիխոլաթթուն (USCA, ուռսոֆալկ) այս նպատակի համար առաջարկված ամենաարդյունավետ դեղամիջոցն է։ Այն քչացնում է քորը և բարելավում պտղի առողջության կանխատեսումը (հակահիստամինային, քնաբեր, հորմոնային և այլ պատրաստուկների կիրառումն արդյունավետ չէ)։
Ընթացքը եվ կանխատեսումը
ՀՆԽ-ի ժամանակ մոր առողջությունն առանձնապես չի խաթարվում։ Ծննդաբերությունից հետո օրերի (շաբաթների) ընթացքում քորն ապաճում է, սակայն նորից կրկնվում հաջորդ հղիությունների կամ հորմոնային հակաբեղմնավորիչների կիրառման ժամանակ։ Այդուամենայնիվ, ՀՆԽ-ն թե´ մոր և թե´ պտղի համար առավելագույն վտանգ ներկայացնող հիվանդությունն է։
Եթե ՀՆԽ-ն ուղեկցվում է դեղնուկով և K-վիտամինային անբավարարությամբ, ապա ներարգանդային կամ հետծննդյան արյունահոսությունների զարգացման վտանգը թե´ մոր և թե´ պտղի մոտ մեծանում է։
Այս հիվանդության պարագայում կարևորն այնուամենայնիվ ոչ թե մոր մոտ քորն է, այլ պտղի մոտ սպասվող բարդությունները։ ՀՆԽ-ի ժամանակ ամենևին հազվադեպ չեն վաղաժամ ծնունդները (19-60%), պտղի ներարգանդային դիսթրեսը (22-41%), պտղային բրադիկարդիան (14%), մեռելածնությունը (0,4-4,1%) ևն։ Այս բարդությունների հավանականությունը մեծանում է հատկապես այն դեպքում, երբ մոր արյան շիճուկում լեղաթթուների խտությունը անցնում է 40µmol/l-ի սահմանը։
Թե´ ՀՆԽ-ով հիվանդների արյան շիճուկում, թե´ պորտալարի արյան մեջ և թե´ պտղի ամնիոնային հեղուկում ընդհանուր լեղաթթուների խտությունը շատ բարձր է՝ դրական համահարաբերակցությամբ, որը պտղի թոքային հյուսվածքի սուրֆակտանտի փոփոխությունների է հանգեցնում՝ համապատասխան հետևաբանությամբ։
Փորձարարական պայմաններում նույնպես նշանակալի դրական համահարաբերակցություն կա մայր առնետների արյան շիճուկում ընդհանուր լեղաթթուների բարձր մակարդակի և նորածին առնետների արյան շիճուկում ընդհանուր լեղաթթուների բարձր մակարդակի, նրանց թոքերում ախտաբանական փոփոխությունների զարգացման հնարավորության և մեռելածնության մեծ ռիսկի միջև։
Այլ կերպ ասած, ՀՆԽ-ի վաղ ախտորոշումը, յուրահատուկ բուժումը և մանկաբարձագինեկոլոգիական մշտադիտարկումը և խորհրդատվությունը շատ կարևոր են ճիշտ բժշկական մարտավարության ընտրման, ինչպես նաև հաջորդ հղիությունների ընթացքում սպասվող երևույթները կանխելու նպատակով։
(1) Խաչիկ Մ. Խաչիկյան
բ.գ.դ., պրոֆեսոր,
Մաշկաբանության և ՍՎ ԲԳԿ-ի գիտ. գծով փոխտնօրեն,
ԵՊԲՀ մաշկավեներաբանության և կոսմետոլոգիայի ամբիոնի վարիչ, պրոֆ. Հ.Ա. Քալամքարյանի անվան ՄՄՕԱ
ասոցիացիայի նախագահ
հեռ.`+374 (91) 406151,
E-mail: [email protected]
(2) Աննա Ա. Հարությունյան
պրոֆ. Հ.Ա. Քալամքարյանի անվան ՄՄՕԱ
ասոցիացիայի անդամ
հեռ.`+374 (94) 804858,
E-mail: [email protected]