Բժիշկներին

Մաշկի չարորակ մելանոցիտային ախտահարումներ, մելանոմա

Խաչիկ Մ. Խաչիկյան ^(1), Շուշանիկ Վ. Կարապետյան ⁽²⁾

Մելանոմա
 Ի՞ՆՉ Է ՄԵԼԱՆՈՄԱՆ

Մելանոման մելանոցիտային ծագման չարորակ նորագոյացություն է (մաշկի չարորակ նորագոյացություններից ամենավտանգավորը, որպես ինքնուրույն հիվանդություն առաջին անգամ նկարագրել է Ռենե Լաէննեկը 1806-ին), որը բնորոշվում է գունակագոյացնող բջիջների անվերահսկելի աճով։
Մելանոման մաշկի վրա ի հայտ է գալիս անսպասելիորեն կամ զարգանում է արդեն իսկ առկա գոյացությունների տեղում (չարորակ կազմափոխություն)։

ՀԱՄԱՃԱՐԱԿԱԲԱՆՈՒԹՅՈՒՆԸ

Մաշկի չարորակ նորագոյացություններով (ՄՉՆ), ինչպես և մելանոմաներով հիվանդացությունը վերջին տասնամյակներում մշտապես աճում է (ուռուցքային ախտաբանության կառուցվածքում ՄՉՆ-ները առաջին տեղն են զբաղեցնում, ՌԴ-ում` մոտ 15%; յուրաքանչյուր տարի աշխարհում արձանագրվում է ՄՉՆ-ների մոտ 3 միլիոն առաջնակի դեպք, որոնցից 132.000-ը՝ մաշկի մելանոմա; ԱՄՆ-ում 1982-ի հետ համեմատ 2011-ին մելանոմաներով հիվանդացությունն աճել է մոտ 2 անգամ)։

Մելանոմաների քանակական աճի տեմպը

Մելանոմաները քանակապես աճում են բավական մեծ տեմպով (քանակական աճի տարեկան տեմպը 2,6-11,7% է` թոքի քաղցկեղից հետո ամենաբարձրը բոլոր չարորակ նորագոյացությունների մեջ)։

 Մելանոմաների տեսակարար կշռի աճ

Մելանոմայով հիվանդացության տեսակարար կշիռը ՄՉՆ-ների շարքում նույնպես աճում է։ Հանդիպման հաճախականությամբ մելանոման աշխարհում զբաղեցնում է 3-րդ (ՄՉՆ-ների մոտ 4%-ը), իսկ ըստ մահացության ցուցանիշի՝ 1-ին տեղը (ՄՉՆ-ներից ընդհանուր մահացության 80%-ը)։

 ՊԱՏՃԱՌԱԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆԸ
Մելանոմայի զարգացման ռիսկի գործոններ

• - ծագումնաբանական գործոններ,
• - իմունիտետի պակասուրդ (ՁԻԱՀ-ի, իմունասուպրեսիվ պատրաստուկների կիրառման անհրաժեշտության և այլն դեպքերում),
• - բնական անդրմանուշակագույն հավելուրդային ճառագայթներ (նպաստում են ոչ միայն մելանոմաների, այլև մաշկի այլ չարորակ նորագոյացությունների զարգացմանը),
• - արհեստական անդրմանուշակագույն հավելուրդային ճառագայթներ (մինչև 35 տարեկան հասակը սոլյարիումների հաճախակի այցելությունը 59%-ով ավելացնում է 45 և ավելի բարձր տարիքի կանանց շրջանում մելանոմաների զարգացման վտանգը)։
• - բնակություն` Հասարակածի և Կովկասյան երկրների լեռնային գոտիներում, ԱՄՆ-ի Արիզոնայի և Ֆլորիդայի նահանգներում և այլն (հատկապես բաց նրբերանգների մաշկով անձանց շրջանում, ճառագայթման ֆոնն այստեղ անհամեմատ ավելի բարձր է),
• - տղամարդկանց բարձր տարիքային խումբ (50-65 և ավելի տարիքային խմբում կյանքի ընթացքում կուտակված լուսաչափն անցնում է կրիտիկական զանգվածը),
• - լուսազգայունության I և II լուսատեսակի մաշկ (կաթնասպիտակավուն, հաճախ պեպեններով հարուստ, այրվածքազգայուն մաշկ, որի վրա երբեք արևայրուկ չի առաջանում, սակայն այն հեշտությամբ այրվում է, շեկ կամ շիկակարմիր մազեր, բաց շագանակագույն, երկնագույն կամ կանաչ աչքեր, սա ամենևին չի նշանակում, որ լուսազգայունության III-VI լուսատեսակի մաշկին մելանոմա չի զարգանում),
• - 50-ից ավելի տիպիկ (հատկապես խոշոր չափերի) մելանոցիտային գոյացությունների (նևուսներ) առկայություն,
• - 3 և ավելի ատիպիկ (ավելի լայն, բազմագույն, անսովոր եզրերով, բազմաքանակ) մելանոցիտային գոյացությունների (նևուսներ) առկայություն,
• - անամնեզում (հատկապես 15-20 տարեկանում) արևային բշտային այրվածքների 5 և ավելի դեպքի մասին վերհուշ (հավանականությունն աճում է 80%-ով),
• - անամնեզում մելանոմայի կամ այլ ՄՉՆ-երով (բազալ բջջային քաղցկեղ, տափակ բջջային քաղցկեղ և այլն) հիվանդացած լինելու մասին վկայություն,
• - անամնեզում այլ օրգանների (հատկապես կրծքագեղձի, վահանագեղձի և այլն) քաղցկեղով հիվանդացած լինելու մասին փաստ,
• - ընտանեկան ծանրացած անամնեզ (ծնողների, եղբայրների և քույրերի մոտ նախկինում մելանոմայի ախտորոշումը),
• - մելանոմայի նախակարապետների առկայություն (30-50% դեպքերում մելանոմաների տեղում լինում են տարբեր գունակային գոյացություններ)։

ԱԽՏԱԾԱԳՈՒՄԸ
Մելանոմայի թողարկման գլխավոր մեխանիզմը

Մելանոմայի թողարկման գլխավոր մեխանիզմը ԱՄՃ-ների գումարային «թույլատրելի» ժամկետի գերազանցումն է (հավելուրդային ԱՄՃ-ների ազդեցությունն ավելի վտանգավոր է մանկական տարիքում), որը հանգեցնում է կերատինոցիտների և մելանոցիտների վնասման, յուրահատուկ իմունաճնշման և այլն։

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՁԵՎԵՐԸ
Մակերեսայնորեն տարածվող մելանոմա

Մակերեսայնորեն տարածվող մելանոման ամենից հաճախ հանդիպող մելանոցիտային ծագման չարորակ նորագոյացությունն է (մելանոմաների մոտ 60%-ը)։
Հանդիպում է սովորաբար 30-50 տարեկանում, հաճախ կանանց մոտ։
Առողջ մաշկին առաջանում է օվալաձև կամ անկանոն գծագրության մուգ, սևավուն նրբերանգների, 2-3 մմ տրամագծով բիծ կամ տափակ հանգույցիկ, որն աստիճանաբար չափերով մեծանում է, մակերեսը` ակոսվում, դառնում անհարթ, թմբիկավոր, արյունահոսում, պատվում կեղևներով, ձևավորվում է վահանիկ։
Սիրված տեղակայումը` սրունքներին (կանանց շրջանում), ազդրերի առաջային մակերեսին և իրանին (տղամարդկանց շրջանում)։
Կանխատեսումը բարենպաստ է, քանի որ մելանոմայի բնորոշ աճի երկու` ճառագայթային (մետաստազերի զարգացման թույլ ներուժ) և ուղղահայաց (մետաստազերի զարգացման հզոր ներուժ) փուլերից գերակշռում է առաջինը (ըստ Կլարկի` ինվազիայի II մակարդակ) և այն կարող է տևել մինչև 10 տարի։

Լենտիգո-մելանոմա

Լենտիգո-մելանոման ոչ հաճախ հանդիպող (մելանոմաների մոտ 5%-ը) մելանոցիտային ծագման չարորակ նորագոյացություն է, որը ձևավորվում է չարորակ լենտիգոյի տեղում։
Հանդիպում է ավելի բարձր տարիքում (65 տարեկան և ավելի), հաճախ կանանց շրջանում։
Չարորակ լենտիգոյի տեղում առաջանում է 3-20 սմ տրամագծով, անհարթ մակերեսով, ոչ հստակ եզրերով գերգունակային (բաց շագանակագույն) բիծ, որի ֆոնին ձևավորվում են հանգույցիկներ և կամ հանգույցներ (մուգ շագանակագույն, սևավուն)։
Սիրված տեղակայումը` մաշկի բաց տեղամասերին, հաճախ դեմքին։
Կանխատեսումն ավելի բարենպաստ է, քան մակերեսայնորեն տարածվող մելանոմայի դեպքում, քանի որ ճառագայթային աճի փուլը կարող է տևել մինչև 20 տարի։

 Հանգուցային մելանոմա

Հանգուցային մելանոման բավական հաճախ հանդիպող (մելանոմաների մոտ 20%-ը) մելանոցիտային ծագման չարորակ նորագոյացություն է, որը դրսևորվում է հանգույցի ձևով։
Հանդիպում է 50 տարեկանից ավելի բարձր տարիքում։
Առաջանում է 1-3 սմ տրամագծով, օվալաձև կամ կլոր, հստակ սահմանագծված, շագանակասևավուն կամ գորշ նրբերանգների (պիոգեն գրանուլեմայի ժամանակ գերակշռում է կարմիրը) հանգույց, որը կարող է չափերով մեծանալ, խոցոտվել, արյունահոսել, պատվել կեղևներով, մետաստազներ առաջացնել շրջակա հատվածի մաշկին։
Սիրված տեղակայումը` սրունքներին։
Կանխատեսումն անբարենպաստ է, քանի որ աճի միայն ուղղահայաց փուլն է անցնում (ինվազիայի III, IV և V մակարդակ)։

Ակրալ-լենտիգինոզ մելանոմա

Ակրալ-լենտիգինոզ մելանոման մելանոցիտային ծագման չարորակ նորագոյացություն է, որն առաջնայնորեն ի հայտ է գալիս ձեռքերին (ափերի շրջանում) կամ ներբաններին և կամ լենտիգոյի ֆոնին։
Հանդիպում է ոչ շատ հաճախ (մելանոմաների մոտ 10%-ը, ենթաեղնգային ձևը` 3-4%-ը)։
Ուռուցքի ճառագայթաձև աճի փուլում այն իրենից ներկայացնում է եղունգի վրա ի հայտ եկած պարզապես շագանակագույն բիծ, որը աճի ուղղահայաց փուլում չափերով մեծանում է, եղունգը բարձրացնում, ներսփռվում, խոցոտվում։ Զարգացման որոշակի փուլից սկսած ցավոտ է։
Կանխատեսումը բարենպաստ է վաղ ախտորոշման դեպքում։

Լորձաթաղանթների մելանոմա

Լորձաթաղանթների մելանոման մելանոցիտային ծագման չարորակ նորագոյացություն է, որը տեղակայվում է բերանի խոռոչի, սեռական օրգանների (հաճախ ախտահարվում են փոքր սեռական շուրթերը, հազվադեպ հեշտոցը) և ուղիղ աղու լորձաթաղանթներին` հաճախ գունակային նևուսների, Օտայի և Իտոյի նևուսների տեղում։
Հազվադեպ է հանդիպում (մելանոմաների մոտ 5%-ը), սովորաբար հասուն և մեծ տարիքում, ի տարբերություն մելանոմաների մյուս ձևերի՝ տղամարդկանց մոտ` 4 և ավելի անգամ ավելի հաճախ։
Ուռուցքի ճառագայթաձև աճի փուլում այն անկանոն, մուգ շագանակագույն բիծ է, որը աճի ուղղահայաց փուլում վերածվում է հանգույցի։
Կանխատեսումն անբարենպաստ է (ախտորոշվում է հանգույցի առաջացման փուլում)։

Ոչ գունակային մելանոմա

Ոչ գունակային մելանոման մելանոցիտային ծագման չարորակ նորագոյացություն է, որտեղ մելանին գունակը բացակայում է։
Առաջանում է կապտավարդագույն (անգունակային), մսային-հյութեղ հանգույց (ոտիկի վրա կամ առանց ոտիկի), որն արագորեն մեծանում է (նաև դեպի ստորադիր հյուսվածքները), խոցոտվում և այլն։
Տեղակայվում է մատներին, ներբաններին և այլն։
Կանխատեսումն անբարենպաստ է։

Դեսմոպլաստիկ մելանոմա

Դեսմոպլաստիկ մելանոման մելանոցիտային ծագման չարորակ նորագոյացություն է, որը շատ նման է ոչ գունակային մելանոմային։
Հանգույցն ամուր է, անգունակային կամ թերգունակային։
Կանխատեսումը ծայրահեղորեն անբարենպաստ է։

Նեյրոտրոպ մելանոմա

Նեյրոտրոպ մելանոման մելանոցիտային ծագման չարորակ նորագոյացություն է, որի ժամանակ գործընթացի մեջ են ընդգրկվում նաև նյարդային ցողունները։
Նեյրոտրոպ մելանոման կլինիկորեն դեսմոպլաստիկ մելանոմայից չի տարբերվում (ամուր, անգունակային կամ թերգունակային հանգույց)։
Տարածվում է պերինևրալ տարածությամբ։
Կանխատեսումն անբարենպաստ է։

ԻՆՔՆԱԶՆՆՈՒՄ
(ՄԵԼԱՆՈՄԱՅԻ ԱՐՏԱՔԻՆ ՏԵՍՔԸ)

Մելանոման տեղակայվում է հաճախ գլխի, վզի և պարանոցի շրջանում, մեջքի վերին կեսին, իրանին, ստորին վերջույթներին և այլն (կարող է տեղակայվել ամենուր)։ Խորհուրդ է տրվում պարբերաբար (յուրաքանչյուր ամիսը 1 անգամ) ինքնուրույն հետազոտել մաշկի գունակային գոյացությունները և նոր գունակային գոյացություն հայտնաբերելու կամ հին գոյացությունների փոփոխման դեպքում` անպայման դիմել մաշկաբան-ուռուցքաբանի։
Մաշկի գունակային գոյացությունների շարժընթացին կարելի է հետևել Շտոլցի (ABCD-ալգորիթմ) կամ Կիտլերի (ABCDE-ալգորիթմ) մնեմոնիկ բանաձևերի օգնությամբ`
A — ASYMMETRY (ասիմետրիա, նորմայում նևուսի 2 կեսերը համանման են, եթե գտնում եք, որ նևուսն ասիմետրիկ է` դիմեք բժշկի),
B — BORDER IRREGULARITY (սահմանների անկանոնություն, նորմալ նևուսների սահմանները հստակ են, հավասարաչափ, եթե գտնում եք, որ նրանք անհավասարաչափ են, կտրատված, ատամնավոր կամ ջնջված` անմիջապես դիմեք բժշկի),
C — COLOR DISORDERLY (գույնի անհամաչափություն, նորմալ նևուսները հաճախ միագույն են, միանրբերանգ, եթե տեսնում եք, որ նևուսը բազմագույն է` բաց և մուգ շագանակայուն, սև և այլ նրբերանգների` անհապաղ դիմեք բժշկի),
D — DIAMETER TRANSFORMATION (սովորաբար նևուսի տրամագիծը 6 մմ-ից ավելի է, եթե գտնում եք, որ այն ավելի փոքր է` առանց երկմտելու, շտապ դիմեք բժշկի),
E — EVOLUTION (էվոլյուցիա, հաշվի են առնվում տարրերի չափի, ձևի, գույնի միասնական փոփոխությունները ժամանակի միավորի ընթացքում, եթե գտնում եք, որ նրանք փոփոխվել են, դարձել են ցավոտ, խոցոտվել և կամ արյունահոսում են` անհապաղ դիմեք բժշկի)։

ՎԱՂԱԺԱՄ ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄԸ

Մաշկի մելանոմայի վաղաժամ ախտորոշումը դեռևս հեռու է բավարար լինելուց (այնուամենայնիվ, ուշացած ախտորոշման դեպքերի թիվը նվազում է)։
Դժբախտաբար, ուռուցքաբանների կողմից մաշկի մելանոմայի ախտորոշման ճշգրտությունը չի հասնում 60%-ի (ոչ ուռուցքաբանների կողմից` 40%-ի)։
Բացի այդ կա գերախտորոշման և ուստի չհիմնավորված վիրահատական միջամտությունների վտանգ։
Այս ամենը թելադրում են զարգացնել և կատարելագործել ոչ ինվազիվ ախտորոշման մեթոդները։
Ներկայումս ամենավստահելին ախտահյուսվածաբանական մեթոդն է, որը ինվազիվ է (մելանոմայի ընթացքի ագրեսիվացում, մելանոցիտների պրոլիֆերատիվ ակտիվության ուժգնացում, մալիգնիզացիա)։ Ոչ ինվազիվ հետազոտության մեթոդների մեջ ոսկե ստանդարտը դերմատոսկոպիայի մեթոդն է, որը հնարավորություն է ընձեռում վիզուալիզացնել ներվերմաշկային և ներմաշկային ձևաբանական կառույցները, ախտորոշել մաշկի մելանոման, բազալ բջջային քաղցկեղը, տափակ բջջային քաղցկեղը զարգացման ամենավաղ շրջանում (ընդամենը 4 րոպեի ընթացքում` մելանոմաների առաջնային կանխարգելում, 70 վրկ` մաշկի ad oculos զննում, 142 վրկ` մաշկի ad dermatoscopic զննում, ընդամենը 212 վրկ), կատարել տարբերակիչ ախտորոշում, ձևավորել ռիսկի բարձր խմբեր և դինամիկ մոնիթորինգ իրականացնել։

ՄԱՇԿԱԲԱՆԻ ԱՅՑԵԼԵԼՈՒՑ ԱՌԱՋ ԵՎ ՀԵՏՈ (տե´ս «Հիվանդների ուսումը» էջում)
ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄԸ ԵՎ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ԽՈՐՀՈՒՐԴՆԵՐԸ (տե´ս «Հիվանդների ուսումը» էջում)
ԲՈՒԺՈՒՄԸ

Մելանոման բուժելի է, սակայն միայն վաղաժամ ախտորոշման դեպքում (դեպի մաշկի ստորին շերտեր, հարակից ավշային հանգույցներ և ներքին օրգաններ մելանոմայի տարածման դեպքում կանխատեսումը դառնում է անբարենպաստ)։
Երբ մելանոմայի բուժումը սկսվում է մինչև ավշային հանգույցներում մետաստազների առաջացումը, ապա 5 և ավելի տարվա վերապրելիության հավանականությունը հասնում է 98%-ի (հակառակ դեպքում այն նվազում է մինչև 68%-ի, իսկ ներքին օրգանների մետաստազավորումից հետո` 18%-ի)։

Դասական բուժումը

Զարգացման վաղ շրջանում մելանոման հեռացնում են (էքսցիզիո, գրեթե 100% արդյունավետություն)։ Դա կատարում են մաշկաբանները, որոնք լրացուցիչ կատարելագործման դասընթացների են մասնակցել։ Այդպիսի մաշկաբաններին կոչում են Մահսի վիրաբույժներ (Mohs surgeon, Mohs surgery)։
Մելանոմայի զարգացման ավելի ուշ շրջաններում բուժումը կատարվում է լիմֆադենեկտոմիայի, իմունաբուժության (սեփական T-լիմֆոցիտներով), քիմիոթերապիայի, ճառագայթային բուժման և այլ եղանակներով (մահացության շատ բարձր տոկոս)։

Ժամանակակից բուժումը (թիրախային բուժումը)

Թիրախային բուժումը կատարում են հետևյալ պատրաստուկներով (գտնում են ուռուցքային բջիջներին, կասեցնում նրանց զարգացումը)`

• - վեմուրաֆենիբ (զելբորաֆ),
• - դաբրաֆենիբ (տաֆինլար),
• - տրամեթենիբ (մեկինիստ),
• - իպիլիմումաբ,
• - նիվոլումաբ,
• - պեմբրոլիզումաբ և այլն։

 ⁽¹⁾ Խաչիկ Մ. Խաչիկյան
բ.գ.դ., պրոֆեսոր,
Մաշկաբանության և ՍՎ ԲԳԿ-ի գիտ. գծով փոխտնօրեն,
ԵՊԲՀ մաշկավեներաբանության և կոսմետոլոգիայի ամբիոնի վարիչ,
պրոֆ. Հ.Ա. Քալամքարյանի անվան ՄՄՕԱ
ասոցիացիայի նախագահ
հեռ.`+374 (91) 406151,
E-mail: [email protected]

 ⁽²⁾ Շուշանիկ Վ. կարապետյան,
Մաշկաբանության և ՍՎ ԲԳԿ-ի մաշկավեներաբան, դերմատոսկոպիստ,
ԵՊԲՀ մաշկավեներաբանության և կոսմետոլոգիայի ամբիոնի ասիստենտ,
պրոֆ. Հ.Ա. Քալամքարյանի անվան ՄՄՕԱ
ասոցիացիայի հիմնադիր անդամ
հեռ.`+ 374 (93) 494941, 
E-mail: [email protected]